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肿瘤外科的现状与未来

作者:管理员 来源:本站 浏览:3031 发布时间:2012-01-29 14:40:27

     手术作为治疗肿瘤的最有效方法已经有近200年的历史。1809年,美国医生Ephraim McDowell切除了一个约10.2公斤的卵巢良性肿瘤,从而开创了肿瘤外科治疗的历史,但那时尚未形成一个肿瘤外科的治疗原则和理论体系,肿瘤外科只是个案行为。近代肿瘤外科学的历史应该追溯到20 世纪初,1894 年, Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科治疗的基本原则和基石,即将肿瘤器官连同周围组织进行广泛的整体切除,再加上区域性淋巴结清扫术,这就是著名的Halsted 理论,它开创了肿瘤外科史上的新纪元,是以后几十年乳腺癌和其他肿瘤外科治疗的经典术式,是整个现代肿瘤外科学发展的里程碑。根据这一手术原则,20 世纪以后各器官恶性肿瘤的经典根治术先后出现:1906年Wertheim 开创了宫颈癌根治术,1908年Miles 进行了直肠癌的腹会阴联合根治术,1933 年Graham 进行了肺癌全肺叶切除术,1935 年Whipple完成了首例胰腺癌的根治术。经过100多年的发展,现在已逐步形成了不同肿瘤的外科手术经典和规范。
    目前,随着恶性肿瘤发病率的不断上升,循证医学的理念正日益变革着恶性肿瘤的研究和治疗模式。恶性肿瘤的防治策略已从20 世纪的“寻找和消灭”(seek and destroy) 逐渐演进到21 世纪的“靶点与控制”(target and control) 方式;肿瘤外科也从单纯根据解剖学原则制定手术方案,逐渐发展到在深入了解肿瘤生物学特性的基础上进行以手术为中心的联合放化疗,生物基因治疗等多学科合作的规范化综合治疗模式。深入的研究使人们逐渐认识到,只有了解肿瘤的分子调控机制和进行基因研究才能取得肿瘤治疗的突破。因此,规范化治疗下的个体化治疗成为当前肿瘤外科的治疗特点,而微创化、个体化和功能化的治疗模式是肿瘤外科的发展方向和趋势。肿瘤外科日新月异的进步不断地改变着许多传统和以往的治疗方法,不仅明显提高了肿瘤的治愈率,同时也大大改善了患者术后的生存质量,并督促我们从事肿瘤学科的专业医师进行不断地学习,更新和丰富自己的知识,走向学科前沿。

    肿瘤外科的作用和地位
    肿瘤外科在经历了肿瘤的单纯切除阶段;肿瘤的扩大根治阶段和肿瘤的适度切除及功能保留阶段三大革命性的技术飞跃后,已日臻成熟和完善。目前,大多数肿瘤最有效的治疗方式仍然是外科手术。如胰腺癌综合治疗中外科手术现在依然是最重要、最有效的一个环节。根治性手术是有望治愈胰腺癌的唯一手段;强调完整切除肿瘤、有效控制出血、维护残肝功能的以外科为主的综合治疗是肝癌治疗的主要模式;乳腺癌在经历了局部切除、根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术5个阶段后,已步入微创手术时代。由于恶性肿瘤的发生、发展是一个非常复杂的系统事件,在强调肿瘤综合治疗的当今,任何单一的学科都不能单独完成整个治疗过程,癌症疗效的提高有赖于多学科综合治疗的实施,其中肿瘤外科占有举足轻重的主导地位,并逐渐向微创化、个体化和功能化的方向发展。

    肿瘤外科的微创化、个体化和功能化治疗模式
    近年来,肿瘤外科逐步进入到微创(microinvasive or microaccess surgery) 时代。微创化的基本原则就是在彻底清除肿瘤病灶的基础上尽量?;ぷ橹鞴俸凸δ?,具有创伤小、间接性及微观性的特点。其目的是以最小的创伤或侵袭获得最大的外科治疗效果。如经典的直肠癌外科治疗术式(经腹会阴直肠切除术)在目前临床治疗中已是最后一种选择,各种形式的保肛手术已成为直肠癌外科治疗中的首??;在欧美国家,75%以上的乳腺癌病人首选的治疗方式是保乳手术。近年来,腔镜技术在肿瘤外科中得到迅速发展,其微型化的手术入路和手术创伤使它在肿瘤治疗特别是早期肿瘤治疗中脱颖而出,具有广阔的运用前景。今天,微创理念正全面渗透甚至替代于肿瘤外科的许多领域,微创手术既是肿瘤外科功能化治疗的要求,又是肿瘤个体化治疗的必然结果。精确判断不同肿瘤的生物学行为特征对设计个体化的治疗方案,实施微创手术治疗极为重要。利用现代分子生物学的研究成果与技术,在分子水平上对肿瘤的恶性程度、浸润、复发转移的可能性及其预后进行评估,将会大大减少肿瘤治疗的盲目性,为个体化治疗方案提供更科学、合理的判断依据。

    学科渗透和学科协作是肿瘤外科规范化综合治疗的体现
    从Halsted确立了肿瘤外科手术原则到今天已有100多年的历史。得益于信息技术、生物技术、新材料和新能源等的飞速发展和多学科的交叉融合,传统肿瘤外科中许多无法解决的问题如今已成为现实,肿瘤外科正面临着前所未有的大好发展机遇。事实证明没有多学科、多手段的应用,临床肿瘤学不可能达到今日的高度,肿瘤外科的发展从单一学科治疗到多学科参与,从功能破坏到保留功能,从扩大手术到微创手术,手术根治率与生存质量同步上升。大量前瞻性随机临床试验的结果证明,建立在“循证医学”基础上的规范化综合治疗是肿瘤治疗成败的关键。未来肿瘤规范化综合治疗将会是几种手术方式并存,治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术可以提高肿瘤治疗的局部和区域控制率,降低复发率?;?、放疗、内分泌治疗、生物基因治疗和分子靶向治疗等,可进一步减少复发和死亡,提高患者生存率?;蛐酒?、基因组学、蛋白质组学以及临床预后指标检测,有助于确定辅助治疗的力度和判断预后,也为肿瘤的分子研究提供了更直观、更精确的工具。多学科渗透和学科协作是肿瘤外科发展的必然趋势,也是肿瘤规范化综合治疗的要求和体现。

    肿瘤外科与多学科的相互依存关系
    恶性肿瘤的多学科综合治疗是由肿瘤本身生物学特点所决定的,现代肿瘤医学中肿瘤外科与其他学科的关系更加密切,彼此相互依存。肿瘤外科离不开其他学科,多学科也要通过肿瘤外科才能发挥更大的作用。由于恶性肿瘤是一种全身性疾病,多数患者在临床确诊时就可能存在微灶性转移,因此各专科医师在处理肿瘤疾病时应该超越本科室、本专业的局限,看到恶性肿瘤的治疗已不能仅限于本科范畴,只有相互配合扬长避短,才能最大限度地提高肿瘤治疗效果。实体瘤治疗不仅需要外科量体裁衣式的功能保全的根治性切除,同时,针对肿瘤周边肉眼见不到的亚临床灶或周围已有分子水平变化的癌前细胞及远处微小转移的病灶,更应该通过多学科协同作战加以控制和消灭。如乳腺癌保乳手术中的“lumpectomy”即“肿瘤切除术”,肿瘤外科只需做局部扩大切除并保证切缘阴性即可。恶性肿瘤用局部切除是违反肿瘤广泛切除原则的,但现在加上放化疗就可以达到根治的效果,女性乳房保留了,但根治性效果不变,这一改变无疑是成功的;再如新辅助化疗,通过术前化疗降期使原来没有手术机会的局部晚期肿瘤获得了再次手术根治切除的机会。这都是肿瘤外科与其他多学科相互依存关系的典范之作。

    肿瘤外科学的展望
    肿瘤外科学蓬勃发展,成绩斐然。肿瘤外科已经进入了一个新理念、新技术不断涌现,经典理论、技术不断革新和完善的发展阶段。在这一阶段中,许多过去的疑难问题被逐一解决,同时又发现了许多新的问题。因此,交流、分享、剖析和总结肿瘤外科各领域的成果、经验和不足,将有利于推动肿瘤外科事业的进一步发展。目前,外科手术仍是肿瘤治疗的基本手段,放化疗、分子靶向治疗及生物基因治疗等综合治疗手段将使肿瘤亚临床病灶及播散转移的控制成为可能。而如何体现肿瘤治疗中局部治疗与全身治疗的统一,生存时间与生存质量的统一以及根治与功能兼顾,仍是亟待探索与完善的课题。肿瘤外科将在功能外科、微创外科、修复与重建外科的进一步发展中发挥更大的作用??梢栽ぜ?,在不久的将来,分子生物学、基因遗传学的进展将进一步变革肿瘤外科的理论与实践。

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